隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人們生活方式的變化，我國高血壓、糖尿病等慢性疾病患病率持續(xù)增加，慢性病也成為國家醫(yī)療開支的巨大負(fù)擔(dān)，為了更好地實施慢性病的有效防控管理，國家慢性病防治中長期規(guī)劃中提出醫(yī)防融合的重要理念。

“要打好慢性病一體化管理攻堅戰(zhàn)，當(dāng)務(wù)之急是，以信息化建設(shè)為平臺，以智慧醫(yī)療為抓手，在緊密型醫(yī)共體構(gòu)架下，建立慢性病縣鄉(xiāng)村一體化管理新模式?！边@是寧化縣總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子在2018年，甚至更早就已考慮到的問題。

2019年，寧化縣總醫(yī)院啟用縣域健康管護(hù)監(jiān)控平臺，通過建立縣、鄉(xiāng)、村三級信息管理平臺和APP管理端，對全縣高血壓、糖尿病患者進(jìn)行分類、分標(biāo)、分級、分片管理，做到實時監(jiān)測，保障檢查結(jié)果真實性、及時性、有效性。

2021年，寧化縣總醫(yī)院與時俱進(jìn)，將縣域健康管護(hù)監(jiān)控平臺升級打造，集健康篩查、監(jiān)測、干預(yù)、指導(dǎo)、教育、多級轉(zhuǎn)診、隨訪、家簽等于一體，把醫(yī)防融合、全民健康管護(hù)及慢性病一體化管理系統(tǒng)工程信息化，是三明醫(yī)改再出發(fā)“六大工程”的重要舉措。

而這也讓更多的像黎承福這樣的基層醫(yī)生能更高效地從事基層醫(yī)療工作，騰出手來為基層群眾防病、治病。

距離縣城17公里的寧化縣濟(jì)村鄉(xiāng)洋地村，住著一個66歲的李婆婆，她患高血壓、糖尿病多年，長期伴有頭暈頭痛，血壓和血糖控制一直不太理想。常年在外務(wù)工的家人十分擔(dān)心她，“怕她一個人在家，暈倒都沒人知道”。

洋地村衛(wèi)生所在逐戶對村域內(nèi)35歲及以上常住高危人群的“一戶一表”免費(fèi)篩查中，了解到李婆婆的情況，將她納入管理。村醫(yī)定期上門入戶測量血壓血糖數(shù)據(jù)，通過物聯(lián)網(wǎng)的血壓計和血糖儀實時上傳至縣域健康管護(hù)監(jiān)控平臺，分管負(fù)責(zé)醫(yī)師在線監(jiān)管，對控制不穩(wěn)定的病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由縣級醫(yī)師接收并干預(yù)處理。

在這一閉環(huán)管理下，李婆婆的血壓、血糖控制得比較穩(wěn)定，家人也放心多了。

寧化縣總醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，多年的努力下，總醫(yī)院成立了縣級4大慢性病管理中心，即高血壓病管理中心、2型糖尿病管理中心、嚴(yán)重精神障礙患者管理中心、結(jié)核病管理中心，形成了“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式，目前已組建221支由縣級專家與鄉(xiāng)級醫(yī)生、村級醫(yī)生組成“1+1+1”慢病團(tuán)隊。

截止2021年，全縣已管理高血壓患者16636人、糖尿病患者5235人、結(jié)核病患者84人、嚴(yán)重精神障礙患者1114人，規(guī)范管理率均達(dá)92%以上。

▲村醫(yī)進(jìn)行慢性病入戶篩查

什么是“醫(yī)防融合”？通俗地說，就是把全人群的健康管理起來，既要治病也要防病，讓得病了能得到合理的診治，讓老百姓少生病。

以糖尿病的防與治為例，僅僅靠吃藥、打胰島素不能很好地防治疾病，前期要篩查，做到早發(fā)現(xiàn)；后期還要綜合防治，包括飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測和糖尿病教育等，把這些環(huán)節(jié)都銜接起來，就是“醫(yī)防融合”。

今年以來，寧化縣總醫(yī)院實行“一病多方”制度，建立了集預(yù)防、治療、康復(fù)等綜合健康服務(wù)為一體的標(biāo)準(zhǔn)化示范門診。

記者看到，在寧化縣總醫(yī)院醫(yī)生開具的處方單上，不僅有藥物處方，而且有飲食、運(yùn)動、心理、疫苗等處方，可謂“一病N方”。也就是說，醫(yī)生不只是看病開藥，而是從單純醫(yī)療業(yè)務(wù)管理轉(zhuǎn)向了縣、鄉(xiāng)、村全維度的健康管護(hù)，主動地全方位、全周期地管好群眾的健康。

采訪中，不少患者告訴記者，近年來確實感受到“醫(yī)生變了”，“以前要排隊求診，現(xiàn)在是醫(yī)生主動上門，不僅為我們治病，也教我們怎么變得更健康”。

這一轉(zhuǎn)變直接帶來的利好是，以高血壓、糖尿病為主的慢性疾病高危患者減少了，醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，大大改善了“一人生病，全家返貧”的窘境。

習(xí)近平總書記來閩考察時強(qiáng)調(diào)：“健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義。”如何讓“健康是1”落在實處？如何讓以健康為中心的理念深入人心？

近年來，寧化縣總醫(yī)院致力于搭建“大健康”傳播平臺，除了在省內(nèi)首家全面啟用“床頭碼移動宣教系統(tǒng)”，通過掃一掃床頭碼，健康知識入眼、入腦、入心；寧化縣總醫(yī)院醫(yī)生也加入到線上線下宣教的陣營。在醫(yī)院開展的醫(yī)防融合講座、全民健康大講壇中，他們當(dāng)“主播”，開講了23期講座，錄播二十四節(jié)氣中醫(yī)健康養(yǎng)生知識宣傳視頻及健康到“寧”家系列科普短視頻；在機(jī)關(guān)企事業(yè)單位推行工間操制度，增強(qiáng)廣大干部職工身體素質(zhì)；隨總醫(yī)院成立的心肺復(fù)蘇團(tuán)隊深入社區(qū)、中小學(xué)、機(jī)關(guān)單位，開展心肺復(fù)蘇知識培訓(xùn)“四進(jìn)”活動，“手把手”專業(yè)指導(dǎo)老百姓心肺復(fù)蘇術(shù)……以具體、實在的行動，推進(jìn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合，持續(xù)增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。