2021年9月，福建省三明市印發(fā)《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》，三明市寧化縣高度重視，積極貫徹醫(yī)防融合、全民健康管護(hù)、慢病防控“關(guān)口前移，重心下沉”等要求，探索醫(yī)防融合的大健康服務(wù)模式，依托緊密型醫(yī)共體，建立全民健康管護(hù)新模式，促進(jìn)慢病精細(xì)化、個(gè)性化管理，切實(shí)保障人民群眾健康。

2021年，寧化縣總醫(yī)院將2019年11月啟用的“慢病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理平臺(tái)”升級(jí)為“居民健康管護(hù)平臺(tái)”，以智慧醫(yī)療為抓手，以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)為依托，推進(jìn)醫(yī)防融合數(shù)字化、信息化建設(shè)。

“居民健康管護(hù)平臺(tái)”集健康篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、指導(dǎo)、健康教育、多級(jí)轉(zhuǎn)診、隨訪、家醫(yī)簽約等功能于一體。基于縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)信息管理平臺(tái)和管理端App，村醫(yī)可通過智聯(lián)云醫(yī)血壓儀、血糖儀，對(duì)全村慢病患者進(jìn)行健康管理、用藥指導(dǎo)和高?；颊咿D(zhuǎn)診。儀器將檢測(cè)出的數(shù)據(jù)上傳到管護(hù)平臺(tái)，患者檢查信息和身份證相對(duì)應(yīng)，確保隨訪信息的真實(shí)性、數(shù)據(jù)上傳的及時(shí)性、患者治療的準(zhǔn)確性。平臺(tái)對(duì)全縣高血壓、糖尿病患者進(jìn)行分類、分標(biāo)、分級(jí)、分片管理，做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保障檢查結(jié)果的真實(shí)性。

截至2021年，全縣已管理高血壓患者16636人、糖尿病患者5235人、結(jié)核病患者84人、嚴(yán)重精神障礙患者1114人，合計(jì)管理慢性病患者23069人，對(duì)篩查出的高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率均達(dá)85%以上。

為進(jìn)一步提升基層慢病防治管理水平，全面落實(shí)慢病“分區(qū)、分級(jí)、分類、分標(biāo)、積分制”管理，縣總醫(yī)院落實(shí)家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)，對(duì)篩查出的常見慢病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)。

寧化縣共有15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站、212個(gè)村衛(wèi)生室?？h總醫(yī)院組建了221支“1﹢1﹢1”慢病管理與家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)，其中包括：縣級(jí)慢病專家37人、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)生88人、村醫(yī)374人。縣總醫(yī)院還成立了高血壓病管理中心、2型糖尿病管理中心、嚴(yán)重精神障礙患者管理中心、結(jié)核病管理中心。

慢病管理與家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)以戶為單位，對(duì)35歲及以上常住高危人群進(jìn)行免費(fèi)篩查，對(duì)篩查出的慢病患者進(jìn)行指導(dǎo)與干預(yù)，將確診的高血壓、糖尿病等患者及時(shí)納入管理。

慢病管理中心將縣域內(nèi)就診的高血壓、2型糖尿病患者信息反饋給各分院，各分院通過核對(duì)，及時(shí)把未納入管理的慢病患者納入管理。村醫(yī)負(fù)責(zé)為村民測(cè)量血壓、血糖等，并將數(shù)據(jù)上傳至管護(hù)平臺(tái)。

慢病管理中心每日收集平臺(tái)中血壓、血糖較高或較低的紅標(biāo)高危患者信息，反饋給包片?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行藥物調(diào)整、健康指導(dǎo)；血壓、血糖控制不滿意的患者，縣級(jí)專家可通過遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)生進(jìn)行線上指導(dǎo)，為患者進(jìn)行診療；血壓、血糖長(zhǎng)期控制不滿意的患者，可通過系統(tǒng)進(jìn)行上轉(zhuǎn)，由縣級(jí)醫(yī)生干預(yù)處理，待血壓血糖穩(wěn)定后，再下轉(zhuǎn)接受康復(fù)治療。

2021年，縣總醫(yī)院高血壓患者住院量達(dá)93人次，2型糖尿病患者住院量達(dá)142人次，高血壓、2型糖尿病患者醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)111.89萬(wàn)元，比2020年均有所下降。2021年，縣總醫(yī)院篩查高血壓并發(fā)癥住院患者71人次，轄區(qū)內(nèi)在管高血壓患者16618人，并發(fā)癥住院率為0.43%；篩查糖尿病并發(fā)癥住院患者73人次，轄區(qū)內(nèi)在管糖尿病患者5189人，并發(fā)癥住院率為1.41%。

近年來(lái)，福建省推進(jìn)“一病五方”制度，即為慢性病、常見病多發(fā)病、腫瘤、中醫(yī)藥、傳染性疾病、地方病、營(yíng)養(yǎng)性疾病、兒童青少年疾病、精神類疾病、職業(yè)病患者，開具醫(yī)療處方、運(yùn)動(dòng)處方、飲食處方、心理處方和疫苗處方。

2021年，縣總醫(yī)院通過門診系統(tǒng)開具“一病五方”處方達(dá)58095人次，占門診總量的12.44%。其中，紙質(zhì)處方達(dá)48461人次、電子處方達(dá)9634人次。

2019年3月以來(lái)，縣總醫(yī)院進(jìn)一步完善基本藥物配備使用政策，保障基層慢病防治所需基本藥品，確定了醫(yī)共體內(nèi)同質(zhì)同價(jià)的慢病藥品目錄，共下沉藥品105個(gè)品種，解決了基層慢病藥物短缺的問題。目前，村衛(wèi)生室藥房均設(shè)有慢病藥品專柜。同時(shí)，醫(yī)共體開展村醫(yī)免費(fèi)送藥服務(wù)，對(duì)建檔立卡、經(jīng)濟(jì)困難、行動(dòng)不便的患者，村醫(yī)免費(fèi)送藥上門，提高了患者服藥率和血壓、血糖控制率。

寧化縣聚焦健康主要影響因素、突出問題和重點(diǎn)人群，打造多形式健康宣傳陣地，將健康文化傳播到社區(qū)、公園、廣場(chǎng)、庭院、步道，設(shè)立志愿服務(wù)健康驛站，增強(qiáng)群眾健康體驗(yàn)感。

縣總醫(yī)院與縣融媒體中心合作，推出健康大講堂、中醫(yī)二十四節(jié)氣、健康知識(shí)科普短視頻等欄目，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。

縣總醫(yī)院還發(fā)揮床頭碼移動(dòng)宣教系統(tǒng)的作用，為患者和家屬提供健康宣教、滿意度調(diào)查、出院隨訪等服務(wù)。醫(yī)院通過多種形式的健康教育宣傳，推動(dòng)健康管護(hù)體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供全周期、一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)，提升全民健康素養(yǎng)，筑牢群眾生命健康的“上游堤壩”。